「IPoE+V6接続」申し込みフォーム

下記の「IPoE+V6」の申し込みに基づいて、NTT西日本/東日本のV6の申し込みを広島インターネットに委託します。

お名前　(漢字/全角)	例)　広島一郎
(カナ/全角)	例)　ヒロシマイチロウ
メールアドレス(半角)	例)　test@hisp.jp 　（再度入力）
郵便番号　(数字/半角)	例)　730-0001
都道府県　(漢字/全角)	例)　広島県
市区町村　(漢字/全角)	例)　広島市中区大手町
番地　(漢字/全角)	例)　１丁目１−１
現ひかり回線電話番号(数字/半角)	例)　082-510-3100　無い場合は未記入
現ひかり回線名義人(漢字/全角)	例)　広島太郎
(カナ/全角)	例)　ヒロシマタロウ
お客様ID　CAFから始まる番号	例)　CAF1234567890
アクセスキー	半角英数　例)Abc145De
お使いのHGW	NTT製　　その他

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